新型口服抗凝药/NOAC

世界上第一个口服抗凝药诞生于上世纪50年代。随着时代的发展，人类为了追求更安全、更有效、更方便的抗凝疗法，终于找到直接抑制于凝血因子Xa的抗凝药——利伐沙班。

利伐沙班是一种高选择性，直接抑制因子Xa的口服抗凝药，选择性地阻断Xa因子的活性位点，且不需要辅因子（例如抗凝血酶Ⅲ)以发挥活性。通过内源性及外源性途径活化X因子为Xa因子（FXa)，在凝血级联反应中发挥重要作用，抑制凝血酶的产生和血栓形成。

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适应症

利伐沙班主要用于血栓性疾病的预防和治疗，包括：

1．用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者，以预防静脉血栓形成(VTE)。

2．用于治疗成人深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞（PE），减低初始治疗6个月后深静脉血栓形成和肺栓塞复发的风险。

3．用于具有一种或多种危险因素（例如：充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作病史）的非瓣膜性房颤成年患者，以降低卒中和全身性栓塞的风险。

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用法用量

利伐沙班10mg可与食物同服，也可以单独服用。#不管饱腹或空腹，10mg片剂的生物利用度高，约80%-100%。

利伐沙班15mg或20mg片剂应与食物同服。#较大剂量下生物利用度仅为66%，与食物同服可以增加生物利用度，可基本完全吸收.

1. 预防择期髋关节或膝关节置换手术成年患者的静脉血栓形成：

推荐剂量为口服利伐沙班10 mg，每日1次。如伤口已止血，首次用药时间应在手术后6～10小时之间。

对于接受髋关节大手术的患者，推荐治疗疗程为35天。

对于接受膝关节大手术的患者，推荐治疗疗程为12天。

如果发生漏服，患者应立即服用利伐沙班，并于次日继续每日服药一次。

2. 治疗DVT和PE，降低急性DVT和PE的复发风险：

急性DVT或PE的初始治疗推荐剂量是前三周15mg每日两次，之后维持治疗及降低DVT复发PE风险的剂量是20mg每日一次，如表1所示。

 表1 利伐沙班片用于DVT和PE的给药方案

	剂量方案	最大日剂量
第1-21天	15mg每日两次	30mg
第22天和以后	20mg每日一次	20mg

如果在15mg每日两次治疗期间（第1-21天）发生漏服，患者应立即服用利伐沙班，以确保每日服用30mg利伐沙班。这种情况下可能需一次服用两片15mg片剂。之后，应依照用药建议继续接受常规的15mg每日两次给药。

如果在20mg每日一次治疗期间（第22天和以后）发生漏服，患者应立即服用利伐沙班，之后应依照推荐剂量继续接受每日一次给药。不应为了弥补漏服的剂量而在一日之内将剂量加倍。

3. 用于非瓣膜性房颤成年患者，降低卒中和全身性栓塞的风险:

推荐剂量是20mg每日一次，该剂量同时也是最大推荐剂量，对于低体重和高龄（>75岁）的患者，医师可根据患者的情况，酌情使用15mg每日一次。

如果发生漏服，患者应立即服用利伐沙班，并于次日继续接受每日一次给药。不应为了弥补漏服的剂量而在一日之内将剂量加倍。

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抗凝药物桥接/转换

抗凝药物之间的转换，由于不同的抗凝药物作用机制和药物 代谢动力学不同,当患者需要从一种抗凝药物转换为另一种时，需兼顾疗效和安全性。

1.由华法林转为利伐沙班:如果患者从华法林转换为利伐沙班,应先停华法林,密切监测INR。 INR≤2.0时可立即给予利伐沙班｡ INR在2.0~2.5之间(目标范围低值) 时可开始给利伐沙班,但最好为次日给药｡ INR>2.5,应连续监测INR到上述范围再开始给药｡

2.由利伐沙班转为华法林:从利伐沙班转换为华法林的患者,需重叠使用两个药物直至INR≥2.0,停利伐沙班｡ 应晨服华法林和晚餐时服利伐沙班,华法林从标准剂量起始,并根据INR调整剂量｡ 应在利伐沙班给药24h后,即下一次利伐沙班给药之前检测INR｡ 第1个月内,严密监测INR,直至INR稳定(即连续3次监测INR均为2.0-3.0)｡ 

3. 与静脉或皮下注射抗凝药物转换:对接受静脉或皮下注射抗凝药物(LMWH和磺达肝癸钠)治疗的患者,应于下次注射抗凝药物时给予利伐沙班｡ 静脉普通肝素治疗患者,停药后即可给予利伐沙班｡ 如利伐沙班患者需转换为注射用抗凝药物,应于下次利伐沙班给药时开始｡

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特殊人群

肝肾功能不全

特殊人群

1. 肾功能损害

轻度（肌酐清除率CrCl：50-80mL/min）的患者，无需调整利伐沙班剂量。

中度（肌酐清除率30-49mL/min）或重度肾功能损害（肌酐清除率15-29mL/min）患者，推荐下列剂量：

-对于择期髋关节或膝关节置换术的成年患者以预防静脉血栓形成时，中度肾功能损害（肌酐清除率30-49mL/min）者无需调整剂量。避免在CrCl<30mL/min的患者中使用利伐沙班。

--用于治疗DVT后DVT复发和PE的风险时：前三周，患者应接受15mg每日两次。此后，推荐剂量为20mg，每日一次。如果评估得出患者的出血风险超过DVT复发及PE的风险，必须考虑将剂量从20mg每日一次，降为15mg每日一次。使用15mg的建议基于PK模型，尚无临床研究。在CrCl<30mL/min的患者中应避免使用利伐沙班。

--用于非瓣膜性房颤成年患者以降低卒中和全身性栓塞的风险时，推荐剂量为15mg每日一次。不建议肌酐清除率<15mL/min的患者使用利伐沙班。

2. 肝功能损害的患者：有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括达到Child Pugh B级和C级的肝硬化患者，禁用利伐沙班。

3. 高龄既是血栓栓塞也是出血的重要风险因素之一。年龄也与肾功能密切相关，肾小球滤过率随着年龄增加而降低。老年人利伐沙班的半衰期（11~13h）与年轻人（5~9h）相比延长。因此，对于高龄 DVT 患者需要口服利伐沙班抗凝治疗的，建议根据患者肾功能情况调整治疗剂量。

注意事项

由于引发血栓性疾病的病因大多无法立即去除，已形成的血栓亦不能快速消除，所以抗凝药物常需长期维持，以预防或治疗血栓性疾病，请勿擅自停药，以避免再次发生血栓栓塞的出现。

参考文献：

1. 利伐沙班临床应用中国专家建议——非瓣膜病心房颤动卒中预防分册

2. 利伐沙班临床应用中国专家建议——深静脉血栓形成治疗分册

3. 利伐沙班说明书   

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